Aide décisionnelle et démarche
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Définition de l’accident
Protégez-vous contre les conséquences financières d’un accident. D’après le droit des assurances sociales, le terme «accident» est défini comme suit: «Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique et mentale ou qui entraîne la mort». Déterminer si une situation est ou non un accident au sens de la loi est donc une question juridique, dont la réponse revient à un spécialiste en assurance et non à un médecin, comme on l’imagine souvent.
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Les cas où vous pouvez exclure l’assurance-accidents de votre assurance de base et économiser 7% sur votre prime
Les cas où vous pouvez exclure l’assurance-accidents
- Si vous travaillez au moins huit heures par semaine chez le même employeur.
- Vous êtes au chômage, remplissez les conditions d’exigence définies dans la loi sur l’assurance-chômage (LACI) et percevez des indemnités de l’assurance-chômage (AC). Dans ce cas, vous êtes assuré(e) contre les accidents auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva).
Important: lors d’un service militaire ou de protection civile d’un minimum de 60 jours consécutifs, vous êtes assuré(e) contre les accidents et la maladie par le biais de l’assurance militaire. Votre assurance de base peut être suspendue pendant cette période.
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Les cas où vous devez inclure l’assurance-accidents dans l’assurance de base
Les cas où vous devez inclure l’assurance-accidents
- si vous travaillez moins de huit heures par semaine chez le même employeur
- si vous êtes un(e) enfant, ou un(e) jeune sans activité professionnelle et non-étudiant(e)
- si vous êtes femme ou homme au foyer
- si vous êtes rentière ou rentier
- si vous êtes indépendant(e)
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Voici comment nous communiquer votre décision
Comment déclarer l’inclusion ou l’exclusion de l’assurance-accidents
Dans le cas où vous devez inclure l’assurance-accidents, par exemple si vous n’avez plus d’activité professionnelle, veuillez nous en faire part dans un délai de 31 jours à compter de votre dernier jour de travail. L’assurance-accidents peut être incluse dès le jour suivant votre notification.
Dans le cas où vous voulez exclure l’assurance-accidents, il vous suffit d’en faire la demande, qui sera effective au 1er jour du mois suivant.
Via le portail clients KPTnet
Sur le portail clients KPTnet, vous avez la possibilité d’inclure ou d’exclure vous-même l’assurance-accidents.
- Cliquez sur le menu «Couvertures».
- Dans l’aperçu de la page de droite, cliquez sur «Éditer les couvertures».
- À l’étape 2, désactivez ou activez le champ «Avec assurance-accidents».
- Suivez les étapes restantes jusqu’à la fin du processus.
Par courrier
Autre possibilité, vous nous envoyez un courrier pour indiquer si vous souhaitez inclure ou exclure l’assurance-accidents:
KPT
Case postale
CH-3001 BerneNous procéderons aux modifications dans la foulée et vous enverrons une nouvelle police d’assurance dans un délai de dix jours.
Annonce de modification par formulaire en ligne
Utilisez le formulaire en ligne pour nous annoncer votre volonté d’inclure ou d’exclure l’assurance-accidents.
Bon à savoir
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Il y a accident et accident: en savoir plus à ce sujet
Accident professionnel
Si vous êtes victime d’un accident dans l’exercice de vos fonctions, cet événement est considéré comme un accident professionnel. Si l’accident a lieu pendant une pause, juste avant ou après le travail, il s’agit également d’un accident professionnel dans la mesure où vous étiez autorisé(e) à vous trouver sur votre lieu de travail à ce moment-là.
Accident non professionnel
Si vous êtes victime d’un accident alors que vous vous rendez au travail ou pendant votre temps libre, par exemple en faisant du sport, en vous déplaçant ou à votre domicile, cet événement est considéré comme un accident non professionnel.
Dans le cas où vous travaillez moins de huit heures par semaine chez le même employeur, vous êtes assuré(e) uniquement contre les accidents professionnels par son intermédiaire. Dans ce cas, les accidents survenant sur le trajet jusqu’à votre lieu de travail comptent parmi les accidents professionnels. En revanche, vous devez inclure l’accident dans l’assurance de base pour couvrir les accidents survenant pendant votre temps libre.
Maladie professionnelle
Si vous êtes tombé(e) malade à cause de substances nocives sur votre lieu de travail ou de certaines tâches, cela pourrait être reconnu comme une maladie professionnelle. En matière d’assurance, les maladies professionnelles sont équivalentes à un accident professionnel. La maladie est réputée déclarée dès que vous avez besoin d’un traitement médical ou que vous devenez inapte à travailler.
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Comment s’assurer contre les accidents
Deux assurances différentes
Globalement, il existe les assurances-accidents par l’employeur ou par les caisses-maladie. Les prestations de l’assurance-accidents obligatoire par l’employeur et celles fournies par l’assurance-maladie ne sont pas identiques en cas d’accident. Il y a même des différences très importantes.
Assurance-accident par le biais de l’assureur-maladie
Lors d’un accident, votre assurance de base fait office de filet de sécurité. Elle vous fait bénéficier d’une prestation si vous n’êtes couvert(e) par aucune autre assurance-accidents.
Prestations restreintes
Si la couverture contre les accidents est incluse, les prestations de l’assurance de base en cas d’accident sont les mêmes que celles fournies pour un cas de maladie. Il s’agit uniquement de prestations à court terme. Par conséquent, vous ne bénéficiez par exemple d’aucune indemnité journalière.
Les assurances complémentaires offrent davantage de protection
Étant donné que l’assurance-accidents de la caisse-maladie ne verse que les prestations selon la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal), nous vous recommandons de mieux vous protéger grâce à nos assurances complémentaires. Ces dernières couvrent par exemple une classe hospitalière supérieure, des soins extra-hospitaliers, une aide familiale, la réadaptation, les cures de convalescence, des moyens auxiliaires ou des coûts de transport.
- Assurance des frais d’hospitalisation
- Assurance-accidents complémentaire pour prestations de soins
- Assurance-accidents pour décès et invalidité
Assurance-accidents par l’employeur
En tant qu’employé(e) en Suisse, vous êtes obligatoirement assuré(e) contre les accidents, à condition que vous exerciez une activité lucrative dépendante au sens de la loi fédérale sur l’assurance vieillesse et survivants (AVS).
Si vous travaillez au moins huit heures chez le même employeur dans ce cadre, vous bénéficiez d’une couverture intégrale. Cela signifie que vous êtes assuré(e) aussi contre les accidents non professionnels par le biais de votre employeur. Dans ce cas, vous pouvez exclure l’assurance-accidents de votre assurance-maladie.
Les personnes suivantes sont assurées par leur employeur
- les employé(e)s travaillant au moins huit heures par semaine chez le même employeur.
- les apprenant(e)s
- les stagiaires
Les cas assurés
- accidents professionnels
- accidents non professionnels – uniquement en cas de couverture intégrale à partir d’un taux d’occupation de huit heures hebdomadaires chez le même employeur
- maladies professionnelles
La couverture d’assurance inclut
- les traitements ambulatoires en cas d’accident
- les traitements stationnaires en division commune d’hôpital
- la couverture de perte de salaire de 80% à compter du 3e jour jusqu’au maximum prévu par la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA)
La couverture contre les accidents par le biais de votre employeur est valable dans le monde entier. Avant tout séjour à l’étranger, nous vous recommandons toutefois de souscrire une assurance voyages et vacances en fonction du pays. Faites-vous conseiller.
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Questions et réponses
- Je ne suis pas assuré(e) par le biais de mon employeur et je n’ai pas inclus la couverture contre les accidents dans mon assurance de base. Dois-je supporter seul(e) les coûts en cas d’accident?
Non. Vous n’assumez pas seul(e) les frais liés à un accident. Étant donné que l’assurance-accidents est obligatoire, la couverture contre les accidents s’applique également à titre rétroactif. Cela signifie donc que vous devez inclure immédiatement l’assurance-accidents dans votre assurance de base et payer rétroactivement la prime relative au risque d’accident.
- Quand la couverture d’assurance de mon employeur débute-t-elle et s’achève-t-elle?
L’assurance prend effet le jour où l’employé(e) entre en fonction ou qu’il bénéficie d’un droit au salaire pour la première fois, mais dans tous les cas au moment où il se met en route pour aller travailler. L’assurance s’achève en principe au 31e jour suivant la fin des rapports de travail, c’est-à-dire un mois après que vous avez arrêté de travailler. En outre, l’assurance de votre employeur vous offre la possibilité de prolonger votre assurance contre les accidents non professionnels jusqu’à 180 jours, moyennant paiement. Si vous travaillez moins de huit heures par semaine chez le même employeur et ne bénéficiez donc d’aucune assurance contre les accidents non professionnels, l’assurance contre les accidents professionnels prend fin au dernier jour de travail, une fois le trajet jusqu’à votre domicile effectué.
- Je suis travailleur indépendant. Puis-je me faire assurer contre les accidents conformément à la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA)?
Oui. Si vous résidez en Suisse et êtes travailleur indépendant, vous avez la possibilité d’assurer votre famille et vous-même conformément à la LAA, à savoir par le biais d’une assurance pour employeur. Dans ce cas, vous pouvez exclure l’assurance-accidents de l’assurance de base de votre caisse-maladie.
- Je suis actuellement sans emploi. Auprès de quel organisme suis-je assuré(e) contre les accidents?
Si vous remplissez les conditions de droit définies dans la loi sur l’assurance-chômage (LACI), vous bénéficiez d’une assurance contre les accidents auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva).
L’assurance court à compter du jour où vous remplissez les conditions d’exigence pour la première fois ou percevez des indemnités. Elle prend fin 31 jours après le jour où la personne remplit les conditions de droit ou perçoit des indemnités pour la dernière fois.
- Mon assurance-accidents ne verse pas encore de prestations au motif que l’obligation de prestations n’est pas encore claire. Dois-je assumer seul(e) les coûts du traitement médical dans un premier temps?
Parfois, les clarifications relatives à l’obligation de prestations sont très complexes et nécessitent un certain temps. Jusqu’à ce que l’assureur chargé de fournir les prestations soit clairement défini, c’est la caisse-maladie qui assure une prestation préalable. S’il s’avère que les coûts liés à l’accident doivent être pris en charge par un autre prestataire que la caisse-maladie, ce dernier rembourse les frais. Si vous avez déjà participé aux coûts à hauteur de la franchise et de la quote-part, la caisse-maladie vous rembourse les frais.
- L’assurance-accidents de mon employeur refuse de prendre en charge les coûts de mon accident. Que puis-je faire?
Si vous êtes assuré(e) à la KPT, nous nous ferons le plaisir d’étudier le rejet. Contactez votre conseillère ou conseiller clients, et envoyez-nous une copie du courrier de refus de l’assurance-accidents. Si nous sommes d’avis que le rejet n’est pas justifié, nous userons de notre droit à faire opposition.
- Je suis assuré(e) contre les accidents auprès de la KPT, mais je ne suis pas responsable de l’accident. Dois-je tout de même le déclarer à la KPT?
Oui. Car la KPT réclame les prestations fournies pour votre traitement auprès de la personne responsable à la fin de la procédure. Sur cette base, vous pouvez également demander le remboursement de la franchise et de la quote-part payée auprès de la personne responsable ou son assurance responsabilité civile.
- Qu’entend-on par recours?
Il y a recours lorsque la KPT demande au tiers responsable ou à l’assurance de responsabilité civile de lui rembourser les coûts qu’elle a couvert.
- J’ai reçu une lettre du Service Sinistres Suisse SA (SSS). Qu’est-ce que cela signifie?
Le Service Sinistres Suisse SA (SSS) se charge du traitement des recours pour la KPT. Il est donc compétent pour toute la procédure de recours, tant en Suisse qu’à l’étranger. Pour que le SSS puisse se charger du recours au nom de la KPT, nous avons besoin que vous en donniez l’autorisation au SSS. Le SSS supervise le cas de recours et, en cas de droit, exige le versement du montant net directement auprès de l’assurance de responsabilité civile ou du tiers responsable.
Vous devez demander le remboursement des frais non couverts suivant directement auprès de l’assurance de responsabilité civile:
- Participation aux coûts (franchise, quote-part et contribution aux frais hospitaliers)
- Frais de traitement qui ne sont pas couverts par la KPT
- Dommages matériels (p. ex. vêtements ou objets de valeur)
- Autres coûts et dépenses (p. ex. perte de gain ou demandes d’indemnisation)
- Qu’est-ce qu’une entreprise téméraire?
Une entreprise téméraire est une action dans laquelle vous vous exposez à un risque particulièrement important sans avoir pris les précautions permettant de limiter ce risque à un niveau raisonnable. Pour déterminer si une action doit être considérée comme une entreprise téméraire, il convient de prendre en compte une action longue dans sa totalité ou simplement certaines parties de l’action. Ainsi, si une escalade d’une longue durée n’est pas considérée comme une entreprise téméraire dans son ensemble, certains éléments peuvent être considérés comme telle, par exemple en cas de renonciation à des dispositifs de sécurité conformes aux règles de l’art à certains endroits, ou en cas d’utilisation d’un raccourci risqué à la place de la voie normale.
Dans l’assurance obligatoire des soins, les frais de traitement et de sauvetage sont pris en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Dans les assurances complémentaires, les entreprises téméraires ne sont, en principe, pas assurées.
