Assurance maladie avec modèle du médecin de famille: fonctionnement, avantages et inconvénients

Lorsque vous optez pour le modèle du médecin de famille dans l’assurance de base de la caisse-maladie, vous consultez en premier recours votre médecin de famille en cas de problèmes de santé. Ensemble, vous discutez de vos besoins médicaux. Si nécessaire, le médecin de famille vous envoie chez des spécialistes.

Le principal avantage réside dans la relation personnelle et de confiance entre le médecin de famille et le patient. En effet, votre médecin de famille vous connaît personnellement ainsi que vos antécédents médicaux. Il dispose de votre dossier de patient et peut donc vous soigner de manière optimale. Dans 80% des cas, votre médecin de famille est à même de vous aider, ce qui permet de réduire les coûts. Au besoin, il vous renvoie vers un spécialiste. Très pratique aussi, bon nombre de cabinets médicaux ont toute une équipe d’experts à disposition.

Le médecin de famille choisi est votre premier interlocuteur. Vous avez besoin d’une délégation pour consulter un spécialiste, sauf en cas d’urgence, pour la gynécologie, l’obstétrique ainsi que les examens chez l’ophtalmologue ou le dentiste. En l’absence de délégation, vous devez payer les frais liés aux traitements et aux opérations. Vous trouverez de plus amples informations dans les conditions générales d’assurance (CGA) relatives à KPTwin.doc et KPTwin.win.

Quels médecins de famille puis-je choisir?

Cela varie selon les caisses-maladie. Avec KPTwin.doc et KPTwin.win, vous bénéficiez du libre choix du médecin. Il peut s’agir d’un spécialiste en médecine générale, en médecine interne ou en pédiatrie ou d’un cabinet de groupe.

Puis-je changer de médecin de famille?

Vous pouvez changer de médecin de famille sans avoir à vous justifier. Dans le cadre du modèle du médecin de famille KPTwin.doc, veuillez tenir compte du délai de déclaration d’un mois au premier jour du mois suivant.

Que faire en cas d’urgence?

En cas d’urgence médicale, vous pouvez consulter directement un spécialiste. Informez votre médecin de famille aussi vite que possible de l’urgence.

Quand ai-je besoin d’une délégation de la part du médecin de famille?

Pour consulter un autre professionnel médical, comme un spécialiste ou un thérapeute, vous avez besoin d’une délégation de la part de votre médecin de famille. Votre médecin de famille évaluera si une délégation est pertinente, et quel est le professionnel le plus adapté pour la suite de votre parcours. Si vous n’êtes pas satisfait des décisions à plusieurs reprises, vous pouvez changer de médecin de famille.

Quelles sont les exceptions et dans quels cas la délégation n’est-elle pas nécessaire?

Vous pouvez vous rendre directement chez un spécialiste sans délégation de votre médecin de famille dans les cas suivants:

• Urgences
• Examens gynécologiques
• Suivi obstétrical
• Consultations chez l’ophtalmologue
• Dentiste

Que se passe-t-il si je m'adresse directement à un spécialiste?

Si les conditions du modèle du médecin de famille KPTwin.doc ou KPTwin.win ne sont pas respectées de manière répétée, cela entraînera des conséquences. La personne assurée est transférée à l'assurance de base standard et perd son rabais de prime. Vous trouvez de plus amples informations dans les conditions générales d’assurance (CGA) de l'assurance en question.

L’assurance de base est obligatoire en Suisse et comporte les mêmes prestations légales au sein de toutes les caisses-maladie.

Par ailleurs, à la KPT, vous trouverez un modèle d’assurance de base pour chaque profil. Apprenez-en davantage sur les services, les conditions, les rabais sur les primes, les franchises et bien d’autres choses encore.